1. Surat permohonan dari perorangan atau badan hukum.
2. Fotocopy KTP pemohon yang masih berlaku.
3. Pas Photo ukuran 3×4 dengan latar belakang merah sebanyak 2 lembar;
4. Fotocopy izin gangguan (HO)
5. Fotocopy dan asli surat izin atasan (bagi pemohon Pegawai Negeri dan Anggota TNI/Polri).
6. Akte/Surat perjanjian kerjasama antara asisten apoteker dengan pemilik sarana toko obat.
7. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan.
8. Surat kuasa dan fotocopy KTP penerima kuasa bagi pemohon yang pengurusan izinnya melalui jasa pihak lain.
9. Map Buffalo warna coklat Tua