1. Foto copy KTP;
2. Pas Photo ukuran 3×4 dengan latar belakang merah sebanyak 3 lembar ;
3. Surat permohonan pemilik;
4. Surat pernyataan dari pemilik bahwa sanggup mentaati ketentuan dan peraturan yang berlaku dibidang kesehatan;
5. Rekomendasi UKL/UPL/AMDAL dari BLH Kota Pontianak
6. Fotocopy Izin Gangguan (HO)
7. Struktur Organisasi Rumah Sakit
8. Daftar keterangan medis, paramedis non medis
9. Data kepegawaian direktur rumah sakit
10. Data kepegawaian Dokter
11. Data kepegawaian paramedik
12. Daftar inventaris medik
13. Lay out Rumah Sakit
14. Akte Notaris pendirian badan hukum
15. Rekomendasi Izin Mendirikan Rumah Sakit dari Dinas Kesehatan;
16. Surat kuasa dan fotocopy KTP penerima kuasa bagi pemohon yang pengurusan izinnya melalui jasa pihak lain.
17. Map buffalo warna coklat