1. Fotocopy KTP;
2. Pas Photo ukuran 3×4 dengan latar belakang merah sebanyak 3 lembar;
3. Sertifikat Izin Operasional Sementara Rumah Sakit.
4. Fotocopy Akte Pendirian /Peraturan Daerah
5. Fotocopy Izin Gangguan (HO)
6. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan.
7. Fotocopy Penetapan Kelas Rumah Sakit dari Menteri Kesehatan.
8. Surat kuasa dan fotocopy KTP penerima kuasa bagi pemohon yang pengurusan izinnya melalui jasa pihak lain.
9. Map buffalo warna coklat