1. Fotocopy KTP;
2. Pas Photo ukuran 3×4 dengan latar belakang merah sebanyak 3 lembar;
3. Fotocopy sertifikat izin mendirikan rumah sakit;
4. Fotocopy Akte Pendirian /Peraturan Daerah
5. Izin Gangguan / HO
6. Rekomendasi Dinas Kesehatan terhadap sarana & prasarana, peralatan, SDM, Administrasi & manajemen.
7. Surat kuasa dan fotocopy KTP penerima kuasa bagi pemohon yang pengurusan izinnya melalui jasa pihak lain.
8. Map buffalo warna coklat